I djeca mogu oboljeti od reumatskih bolesti

Reumatske bolesti u djece srećom nisu česte, no postoje, ostavljaju trajne tragove, a neke mogu ugroziti i život mališana. U medijima se uglavnom spominje juvenilni reumatoidni artritis koji je ujedno i najčešća reumatska bolest u djece, dok su ostale bolesti iz ove skupine više-manje nepoznate. Prije desetak dana u Beogradu je, u sklopu Europskog kongresa dječjih reumatologa, održana humanitarna akcija „Plivaj i pobedi reumatske bolesti kod dece“, upravo s ciljem podizanja svijesti u javnosti da i najmlađi mogu biti pogođeni ovim bolestima. Na bazenu hotela „Kraun plaza“ poznate su se osobe družile i plivale sa više od četrdesetero djece iz Udruženja roditelja dece obolele od reumatske bolesti (SREIA). Rekreativno bavljenje sportom posebno je važno za malene pacijente čije je tijelo još uvijek u razvoju, a neprestano se naglašava i njegova uloga u razvoju i očuvanju zdravlja svih mališana. Ovom prigodom prenosimo u cijelosti članak sa portala Zdrav život u kojem su detaljno i opsežno opisane najčešće dječje reumatske bolesti.

spek-plivaj-i-pobedi_620x0
foto: www.novosti.rs

Reumatske bolesti su višesustavne bolesti obilježene razdobljima pogoršanja i remisije, odnosno stagnacije simptoma. Nepredvidljivog su tijeka i vrlo važan uzrok invalidnosti u djece. Najčešća reumatološka bolest u djece je juvenilni idiopatski artritis koji je ujedno i jedna od najčešćih kroničnih dječjih bolesti. Rijetko dovodi do smrti, ali vrlo često ostavlja trajne posljedice u djece dok ostale reumatske bolesti kao npr. akutna reumatska vrućica, sistemski lupuseritematodes, dermatomiozitis, progresivna sistemna skleroza te oblici vaskulitisa mogu dovesti i do smrti djeteta.

Obilježje reumatskih bolesti u djece je nebakterijska upala vezivnog tkiva koja zahvaća jedan ili više organskih sustava. Bolest počinje nespecifičnim simptomima poput povišene temperature, slabosti, bolova u ekstremitetima, gubitka teka. Kao mogući uzrok simptoma svakako treba isključiti infekciju ili malignu bolest.

S obzirom na nepredvidljiv tijek bolesti, važna je dob u kojoj se pojavljuje jer o tome ovisi razvoj imunološkog, neurološkog i mišićno-koštanog sustava.

Sve spomenute bolesti imaju velik psihosocijalni utjecaj na dijete i njegovu obitelj. Zato je važno suzbiti bol, zaustaviti i liječiti autoimunu upalu, očuvati normalan tjelesni, emocionalni i socijalni rast i razvoj, spriječiti negativno djelovanje same bolesti na tkiva te na kraju spriječiti nastanak invalidnosti, a sve to radi kvalitete života samog djeteta i njegove obitelji.

Kod neke djece s juvenilnim artritisom ne nastaje “trajna remisija” već se epizode artritisa nastavljaju i u odrasloj dobi kada u 40 posto osoba nastaje trajno oštećenje zglobova. U djece, a poslije i odraslih, zabilježena je smanjena funkcijska i radna sposobnost. Iako postoje problemi prilagodbe, većina odraslih radi puno radno vrijeme, dobro funkcioniraju na radnom mjestu i imaju obitelji.

Kada se dijagnosticira kronična reumatska bolest, važna je dobra edukacija djece i roditelja, suradnja sa socijalnim službama, psiholozima, fizijatrima. Svakako je djetetu i roditeljima potrebno pružiti i socijalnu pomoć. Nužno je smanjiti stresne situacije. Uz medicinski tretman djeca s reumatskim bolestima trebaju živjeti kod kuće, pohađati školu te posebne terapije (fizikalne i govorne vježbe). Obitelji eventualno trebaju potporu za prijevoz i njegu te psihološku pomoć.

U pravilu reumatske bolesti ne utječu na sposobnost učenja i mišljenja te uspjeha djece u školi, osim kod sistemskog eritematoidnog lupusa, kod kojeg se neke smetnje u učenju pojavljuju zato što bolest može zahvatiti i središnji živčani sustav.

Opći ciljevi rehabilitacije su postići maksimalnu funkcionalnost zahvaćenih ekstremiteta, spriječiti deformitete te pomoći djetetu da postigne tjelesne, psihosocijalne, emocionalne, obrazovne, profesionalne razvojne ciljeve. Preporučuje se da što je više moguće takva djeca budu aktivna.

Pravodobna i ispravna dijagnoza je najvažnija, a zadaća primarnog pedijatra je briga o informiranosti djece i roditelja, cijepljenje, praćenje rasta i razvoja te suradnja sa službama u zajednici i školi. U Hrvatskoj se roditelje potiče da posjećuju edukacijske seminare koje organizira Društvo reumatičara za djecu i odrasle.

Najčešće reumatske bolesti u djece

Juvenilni idiopatski artritis najučestalija je reumatska bolest u djece. Nepoznate je etiologije, a pojavljuje se prije šesnaeste godine. Očituje se upalom koja zahvaća jedan ili više zglobova te traje najmanje šest tjedana. U 22,9 posto djece prisutan je oligoartikularni tip, češći u djece bijele rase (Europa, Sjeverna Amerika), za razliku od poliartikularnog tipa koji je zastupljeniji u djece crne rase, pretežito u djevojčica između prve i treće godine života. Od 10 do 22 posto djece ima sistemski tip.

Posumnja li se na reumatsku bolesti u djeteta, svakako je potrebno uzeti iscrpnu anamnezu, pregledati dijete te učiniti rutinske laboratorijske testove (SE, CRP, KKS).

Posumnja li se na juvenilni idiopatski artritis, svakako treba pripaziti na simptome lokalne upale poput boli, otekline, topline, poremećene funkcije zgloba ili zglobova te vremenu pojavljivanja simptoma. Važni su i podaci o temperaturi, koja nastupa u prijepodnevnim satima, nije stalna i vezana je uz pogoršanje osnovne bolesti.

Laboratorijski parametri mogu biti manje ili više povišeni, može se pojaviti anemija, leukocitoza i trombocitoza. Svakako se preporučuje učiniti ultrazvuk i rentgen zglobova. Pozitivni nalazi reuma-faktora i antinuklearnih antitijela upućuje na juvenilni idiopatski artritis. Negativni serološki testovi na protutijela RF i antinuklearna antitijela (ANA) uz pozitivan nalaz HLA-B27 upućuju na eventualni razvoj seronegativne spondiloartropatije, a dijagnoza se potvrđuje rentgenom sakroilijakalnih zglobova i kralježnice. Okulistički pregled je nezaobilazan zbog mogućega razvoja kroničnog uveitisa. Kod sumnje na sistemski tip juvenilnog idiopatskog artritisa uz povišene vrijednosti C reaktivnog proteina, kao parametra upale, ubrzane sedimentacije te povišene vrijednosti leukocita, potrebno je učiniti analizu urina i urinokulturu kako bi se isključio infektivni uzročnik.

Kod juvenilnoga idiopatskog artritisa riječ je o kroničnom artritisu s izvanzglobnim promjenama.

U patogenezi ulogu imaju patološke imunološke reakcije u osoba s genetskom predispozicijom. Najprije je zahvaćeno koljeno, koje je otečeno, bolno i toplo, osim kod sistemskog oblika koji započinje povišenom temperaturom u trajanju od dva tjedna i osipom koji postupno blijedi. Uz to su jetra i slezena povećani, bolesnik osjeća slabost, bol u mišićima te gubi tek. Protutijela RF rijetko su pozitivna u djece, a u odraslih često. Negativni nalazi ne isključuju bolest, a pozitivan nalaz može se naći kod kroničnoga aktivnog hepatitisa, kronične infekcije, leukemije. Određivanje antigena tkivne podudarnosti daje uvid u genetsku predispoziciju i upućuje na prognozu bolesti više nego na dijagnozu.

Poliartritični oblik je češći u djevojčica. Simetrično zahvaća pet ili više velikih zglobova (koljeno, gležanj, ručni zglobovi), a prsti šake vretenastog su izgleda. Bolest se očituje jutarnjom ukočenosti zglobova koja nakon razgibavanja popusti.

Oligoartritični oblik zahvaća manje od pet zglobova, asimetrično (koljeno, gležanj, lakat).

a) Rani oblik – tip 1 pojavljuje se u djevojčica između 1. i 6. godine života. Blažeg je tijeka, laboratorijski nalazi su normalni ili blaže poremećeni, nalaz antinuklearnih antitijela (ANA) su pozitivni. Ne uzrokuje invalidnost, a u 1/3 djece može se pojaviti kronični iridociklitis koji se dijagnosticira biomikroskopski, odnosno oftalmološkim pregledom procijepnom lampom. Pregledi su obvezni svakih od šest do dvanaest mjeseci.

b) Kasni oblik – tip 2 češći je u dječaka nakon osme godine života. Zahvaćeni su kukovi, sakroilijakalni zglobovi i kralježnica. Od nalaza ANA i RF u serumu nisu pozitivni, ali je pozitivan HLA-B27. U djece bol se pojavljuje na mjestu hvatišta tetiva za kost, iridociklitis. Zapravo taj kasni oblik je Bechterewljeva bolest odraslih s početkom u dječjoj dobi.

Sistemski oblik (Stillova bolest) podjednako zahvaća oba spola u dobi od pete do osme godine života. Nema specifičnih laboratorijskih nalaza koji su poremećeni, osim što, kao znak upale zglobova, leukociti mogu biti povišeni. Nema specifične terapije osim suzbiti upalu, ublažiti simptome te spriječiti trajno oštećenje zglobova.

Djeci s reumatskim bolestima daju se nesteroidni antireumatici (protuupalni lijekovi). Osim njih, ovisno o težini bolesti, koriste se i metotrexat (lijek koji utječe na rast tjelesnih stanica) te u malim dozama kortikosteroidni (protuupalni) lijekovi.

Važno je što prije započeti fizikalnu terapiju jer je prognoza u djece dvojbena. Od 75 do 80 posto djece do kraja djetinjstva ulazi u trajnu remisiju bez ozbiljnijih smetnji i s očuvanom funkcijom zglobova.

Sistemski eritemski lupus pripada grupi bolesti koje nazivamo kolagenoze, a on je najčešći u djece. Radi se o kroničnoj sistemskoj bolesti koja se očituje kroničnom upalom na koži uz povišenu temperaturu, slabost, gubitak tjelesne težine, poremećajima krvi te promjenama na zglobovima, bubrezima, srcu, krvnim žilama, plućima i mozgu. Zapravo je autoimuna bolest vezivnog tkiva. Uzrok bolesti je nepoznat, a kao pokretač bolesti u disponiranih osoba je virusna infekcija uz genetsku predispoziciju i hormonska neravnoteža. Incidencija je 1,8 do 7,6/10 000 stanovnika godišnje. Češći je u djevojčica nakon osme godine života. Početni simptomi su bolovi u zglobovima, posebno malim zglobovima šaka, promjene na koži poput leptirastog osipa na licu i osjetljivost na svjetlo. Prisutna je i hemolitička anemija, snižen broj leukocita, sedimentacija je ubrzana. Antinuklearna antitijela su pozitivna, sniženi su komplementi C3, C4 u krvi (važni za brže suzbijanje infekcija).

Od terapije koriste se protuupalni lijekovi i lijekovi za potiskivanje imunološke reakcije. Važno je izbjegavati sunce.

Anafilaktoidna purpura (schonlein henoch purpura) je najčešći oblik vaskulitisa u djece. Nastaje zbog oštećenja stijenki kapilara i sitnih krvnih žila u koži i drugim organima. Bolesti prethodi virusna infekcija ili u pozadini postoji alergija na hranu ili lijekove. Najčešća je u djece od predškolske dobi do rane školske dobi i to više u dječaka. Počinje akutno povišenom temperaturom te promjenama na koži nogu šarolikog izgleda, ali simetrično. Pojavljuje se oteklina na nogama, skrotumu i stopalima uz artritis skočnih zglobova i koljena, netrombocitopeničnom purpurom te promjenama na crijevima i bubrezima. To je bezazlena bolest za koju nema specifičnog liječenja osim suzbijanja simptoma. Prognoza bolesti je odlična, ali moramo imati na umu da se može ponavljati idućih mjeseci ili godina.

Kawasakijeva bolest je također vaskulitis malih i srednjih arterija. U podlozi same bolesti su bakterijski otrovi stafilokoka i beta hemolitičkog streptokoka A i to u djece u prve dvije godine života. Počinje kao akutno febrilno stanje s prolongiranom i tvrdokornom vrućicom višom od 39°C u trajanju od 7 do 10 dana.

Uz to simptomi su: negnojna upala sluznice oka (konjunktivitis), hiperemija sluznice usta i ždrijela, suhoća i ispucanost usana, malinast jezik, eritem i oteklina dlanova i tabana, ljuštenje kože prstiju oko nokta, osip po trupu, negnojni limfadenitis na vratu i bolovi u zglobovima. U od 10 do 40 posto djece zahvaća i srce pa se svakom djetetu s potvrđenom dijagnozom treba učiniti ultrazvuk srca. U laboratorijskim analizama nalazimo povišene vrijednosti leukocita s pomakom ulijevo, povišen broj trombocita, anemiju te ubrzanu sedimentaciju kao parametar kroničnoj upali. Svi imunološki testovi su negativni. Terapijski, u prvih deset dana preporučuje se davanje imunoglobulina (složena molekula proteina koja je ubojito oružje imunološkog sustava protiv stranog tijela), jedan put na dan u infuziji putem vene acetilsalicilna kiselina od šest do osam tjedana, a kortikosteroidi su kontraindicirani jer su predviđeni samo za liječenje teških akutnih faza sistemskih bolesti vezivnog tkiva.

Od lijekova u dječjoj reumatologiji koriste se specifični inhibitori COX-2 koji pripadaju grupi protuupalnih lijekova i, za razliku od acetilsalicilne kiseline, nemaju antiagregacijski učinak na trombocite, imaju manje gastrointestinalnih nuspojava pa se lakše podnose. Svakako treba spomenuti biološke lijekove poput imunoglobulina koji se pripremaju iz ljudske plazme, anticitokinske pripravke koji su vrlo skupi lijekovi i daju se ako izostane odgovor na terapiju metotrexatom ili drugim antireumatskim lijekom. Mana im je što se moraju uzimati doživotno jer nakon prekida uzimanja bolest se ponovno pojavljuje. Indicirani su kod reumatodinog artritisa, juvenilnoga idiopatskog artritisa, spondiloartropatije te Crohnove bolesti. Kod teških oblika reumatskih bolesti može se transplantirati koštana srž ili učiniti plazmafereza (postupak čišćenja plazme). Genska je terapija još u fazi istraživanja. U liječenju pomažu fizikalna terapija, psiholog te druge potporne službe.

Reumatska vrućica je akutna upalna sistemska bolest vezivnog tkiva koja se pojavljuje dva ili više tjedana nakon pogrešno liječene ili neliječene infekcije betahemolitičkim streptokokom grupe A. Zahvaća srce i zglobove, a kako na srcu mogu ostati trajna oštećenja, važno je pravodobno uočiti i liječiti bolest, dok se drugi organi potpuno ne oporave. U 80 posto djece pojavljuje se između pete i devetnaeste godine života, najčešće u genetski predisponiranih osoba. Važna je i okolina (prenapučenost vrtića, škola), ali nije zarazna jer samo oko 3 posto djece sa streptokoknom infekcijom oboli od reumatske vrućice.

Bolest se pojavljuje u kasnu jesen, zimu ili rano proljeće i podjednako zahvaća oba spola. Prvi simptom je upala zglobova koljena, skočnih zglobova, lakta, ramena.

Promjenjivog je karaktera jer upala na jednom zglobu traje od jednog do dva dana, zatim se premješta na drugi. Zahvaćeni zglob je otečen, bolan, crven, a upala se smiruje nakon primjene protuupalnih lijekova. Najopasnije je kad bolest zahvati srce pa se pojavi ubrzan rad srca bez povišene temperature, prisutan i u snu. Može se čuti i šum na srcu. Od 10 do 30 posto djece ima horeu koja je posljedica upale dijelova mozga koji su važni za koordinaciju pokreta. Horea se može pojaviti od jednog do šest mjeseci nakon streptokokne infekcije. Prepoznajemo je po nečitkom rukopisu, nespretnosti pri odijevanju, a traje od dva do šest mjeseci i spontano prolazi bez terapije.

Osim ovoga, može se pojaviti i marginalni eritem koji je zapravo prolazan osip na koži tijela u obliku crvenih prstenova. Na vanjskim stranama zglobova mogu se pojaviti potkožni, bezbolni, pokretni čvorići. Djeci za koju se sumnja da imaju reumatsku vrućicu potrebno je bolničko liječenje. Laboratorijskim nalazima, preciznom anamnezom i kliničkim pregledom djeteta svakako treba isključiti poslijestreptokokni reaktivni artritis i juvenilni idiopatski artritis. Treba uzeti bris grla i nazofarinksa koji može biti i negativan jer između infekcije i pojave reumatske vrućice prođe od dva do tri tjedna, a to je vrijeme kada bakterija može nestati iz ždrijela. Antistreptolizinski test (AST) je povišen, što govori u prilog bakterijskoj streptokoknoj prisutnosti i treba ga ponoviti za od dva do četiri tjedna. Ako raste, znači da je bolest aktivna, a ako pada znači da se bolest smiruje. Ako je antistreptolizinski test povišen nešto iznad gornje granice, znači da je organizam bio u dodiru s bakterijom, ali to ne znači da dijete ima reumatsku vrućicu niti da je potrebno antibiotsko liječenje. AST-om se dokazuje prisutnost antitijela koje organizam stvara kao odgovor na kontakt s bakterijom. Sedimentacija (SE) je oko 20 mm/h, a leukociti i C reaktivni protein kao pokazatelj akutne upale su povišeni. Dijete treba pregledati dječji kardiolog, a uz ultrazvuk srca, koji pokazuje građu srca i kretanje krvi, treba učiniti i EKG te možda rentgen srca i pluća za procjenu veličine srca.

Terapija je antibiotska. Kad se bolest smiri, ne treba više ograničavati tjelesnu aktivnost.

Ponavljanje epizoda reumatske vrućice moguće je od tri do pet godina od početka bolesti. Potrebna je zaštita antibiotikom najmanje pet godina. Oboljelom bi trebalo kod svakog zahvata preventivno dati antibiotik, a kod karditisa profilaksa je potrebna do četrdesete godine života.

Zaključak

Iako je učestalost djece s reumatskih bolestima mala, svakako je potrebno pravodobno dijagnosticirati i liječiti sve reumatske bolesti kako bi se djeci osigurao bolji i kvalitetniji život u budućnosti.

Autor: dr. sc. Martina Šunić, dr. med., spec. pedijatrije

 

Views – 13410

Odgovori